社區(qū)醫(yī)療作為"十三五"醫(yī)改計劃分級診療中的重要一環(huán)，社區(qū)醫(yī)療的成功與否很大程度上決定了我國醫(yī)改的未來走向。政府希望通過社區(qū)醫(yī)療的“預判”將更多慢病、小病的病人留在基層，給三甲醫(yī)院減壓;企業(yè)和資本更是看中了社區(qū)醫(yī)療的廣覆蓋人群，在近幾年相繼進軍這個領域，以求未來在這個龐大的體系中能分得一杯羹。
但無論對政府還是企業(yè)來說，現在談賺錢、盈利都還為時尚早，改革的難度大小從體量大小就可看出一二：根據不完全統(tǒng)計，截至目前，全國共有1151家三級醫(yī)院，4321家二級醫(yī)院，而歸屬于一級醫(yī)院體系的社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)卻有接近五萬家，其中東部沿海地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)數量占比達到65.24%。
施阿姨的“最后一公里”
患有心臟病、糖尿病、高血壓等多種慢性病的施阿姨如今是上海市長寧區(qū)西法華社區(qū)衛(wèi)生服務站的常客。對她來說，衛(wèi)生站的陳醫(yī)生就是自己的私人醫(yī)生。
陳醫(yī)生在這家醫(yī)院工作了有十五年，他對于施阿姨的病情可以說了如指掌。在西法華社區(qū)衛(wèi)生服務站，每天會有兩名像小陳一樣的全科醫(yī)生。
“我得的就是慢性病，小陳醫(yī)生非常熟悉我的病情，在這里看病不用排隊，沒有掛號費，醫(yī)保的報銷比例還比二級、三級的醫(yī)院高，我為什么不在這里看病?”施阿姨告訴記者，自從去年底長寧區(qū)試點了社區(qū)衛(wèi)生中心的處方外配模式后，周圍的像她一樣的鄰居們越來越多地開始選擇在社區(qū)看病了。
在以前，社區(qū)的鄰居們不愿意在家附近的社區(qū)衛(wèi)生中心看病，一個很重要的原因是看病的診療費費、藥費不能進醫(yī)保。而像施阿姨這樣的老年人，大多數得的都是糖尿病、高血壓這樣的慢性病，長久下來也是一筆不小的開銷。
“以前社區(qū)的醫(yī)生們都是好心幫我們忙，早晨我們在社區(qū)看病了之后，他們要拿著我們的醫(yī)?？ㄈジ浇尼t(yī)院給我們掛號、開藥，這樣才能走醫(yī)保系統(tǒng)結算，然后我們再跑一趟社區(qū)醫(yī)院，當天下午三點多才能拿到早晨開的藥。”王阿姨告訴記者。
但是處方外配模式啟動后，一切悄然發(fā)生了變化。
“現在社區(qū)居民在這里看病拿藥只要來一次就可以，以前醫(yī)保費用的結算只能在醫(yī)院，但是現在醫(yī)保進站點，在社區(qū)衛(wèi)生中心開的藥通過網絡系統(tǒng)也可以直接進行醫(yī)保結算了?！标愥t(yī)生一邊向記者解釋，一邊給施阿姨開了她要拿藥的處方單。
隨后，記者跟隨施阿姨來到了社區(qū)衛(wèi)生院附近200米的一家藥房。在藥房的社區(qū)定點取藥柜臺，工作人員將這張?zhí)幏絾蔚淖詈笏奈惠斎脒M了處方平臺，施阿姨剛剛處方上的所有信息，包括診斷結果、開的藥物就全部出現在了系統(tǒng)中。
根據記者觀察，施阿姨從家出門到最后拿到自己所需的藥物，總共花費了半小時不到，這在過去也只是自己乘公交車到醫(yī)院的時間。而費用上，也都與去大醫(yī)院看病相差無幾，甚至比在醫(yī)院開藥還要便宜：根據上海市退休人員醫(yī)保的報銷政策，三級醫(yī)院需要患者自付20%，二級醫(yī)院自付15%，而社區(qū)衛(wèi)生機構所屬的三級醫(yī)院僅需自付10%的醫(yī)療費用，而且掛號還不需要收費。
據陳醫(yī)生介紹，以西法華社區(qū)衛(wèi)生服務站為例，目前該站點覆蓋4個居委會，兩萬左右的人口，每天可以接待200人左右的門診量。
“居民可以在這里咨詢、檢驗、做心電圖、B超，很多檢查項目都是免費的。我們的任務除了給慢性病人開藥，還有一個職責就是幫大家分清楚自己有病還是沒病，如果有病就往附近的醫(yī)院轉診，沒有病也可以幫大家做好健康管理，爭取不生病?！标愥t(yī)生說。
一公里以外的社區(qū)醫(yī)療怎么做
在長寧區(qū)西法華社區(qū)衛(wèi)生服務站20公里以外，浦建路160號上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院的辦公室里，兩名心電診斷專家正在看著電腦系統(tǒng)里剛傳過來的心電圖，這張心電圖是五分鐘前從徐匯區(qū)漕河涇的一家社區(qū)衛(wèi)生站傳來的。
“這個病人因為心臟不適就去家附近的社區(qū)醫(yī)院做了心電圖，但因為社區(qū)醫(yī)院里都是全科醫(yī)生，有的不具備判斷心電圖狀況的能力，所以他們就可以通過我們的遠程系統(tǒng)將心電圖傳過來，由專業(yè)的心電醫(yī)生給他們判斷，再將結果回饋給他們?！比蕽t(yī)院心電圖室的一位醫(yī)生告訴記者。
據了解，目前仁濟醫(yī)院的遠程心電圖已經輻射了上海的9個區(qū)的600多個社區(qū)衛(wèi)生站點。事實上，在上海市包括仁濟醫(yī)院、新華醫(yī)院、中山醫(yī)院等多個上海三甲醫(yī)院的心電、超聲波、放射影像診斷都可以通過這種遠程的方式進行。
對于病人來說，遠程診療不僅免去了過去在醫(yī)院長時間排隊的煩惱，就診的費用可以通過醫(yī)保系統(tǒng)進行支付，并不需要額外再掏一分錢。
“在高峰時期一天我們可以看八九百個病人，以我們與仁濟醫(yī)院合建的這個遠程診療中心為例，一些醫(yī)生是來自仁濟醫(yī)院，還有一些是我們從瑞金、新華等醫(yī)院招聘過來的醫(yī)生，因為僅僅靠一家醫(yī)院的醫(yī)生來做，人員遠遠不夠?！迸c仁濟醫(yī)院合建該遠程中心的萬達信息(300168.SZ)相關負責人告訴記者。
誰在從中掘金
據不完全統(tǒng)計，目前全國大大小小的社區(qū)醫(yī)院達到了接近五萬家，以在社區(qū)醫(yī)院的互聯網化走得比較靠前的上海市長寧區(qū)為例，據該區(qū)域衛(wèi)計委的相關人員透露，目前該區(qū)共有40個衛(wèi)生站點，有30個已經實施了點子處方外配，其余的在今年一季度也都可以實施完畢，社區(qū)醫(yī)療+的推進進展迅速。
盡管只是醫(yī)改蛋糕中最基層的一塊，但毋庸置疑，社區(qū)醫(yī)療也是體量最大、需求最迫切的一塊。根據此前國家衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療資源處處長焦雅輝的說法，國家現在正在研究“頂層設計”，將專門出臺關于推進分級診療工作的指導意見，并且預計不久將會“掀開新局面”。
在資本市場中，與社區(qū)醫(yī)院的改革推進結合得最緊密的大體有這樣的三類公司，一類有關醫(yī)療信息化建設，一類有關遠程醫(yī)療，還有一類是各家商業(yè)保險公司。包括萬達信息、東華軟件(002065.SZ)、東軟集團(600718.SH)、用友網絡(600588.SH)、衛(wèi)寧健康(300253.SZ)等均已提前布局。
“對于我們來說，主要的盈利方向是兩個，第一個是向政府以‘購買服務’的方式提供公共服務，包括社區(qū)醫(yī)療醫(yī)保結算系統(tǒng)的打通、處方平臺的打通、影像遠程診療體系的打通等，但是這部分目前只是微利?！比f達信息高級副總裁翁思躍對記者表示。
4年前布局社區(qū)醫(yī)療的萬達信息，通過切分政府基礎醫(yī)療的蛋糕目前可以實現盈虧平衡，而在市場上，更多的競爭者依舊處于虧本做買賣的狀態(tài)。那么，讓企業(yè)貼錢也要做的原因在哪里?
與患者相關的信息和數據是資本眼中的巨大寶藏。
事實上，作為醫(yī)改的核心，“醫(yī)保控費”可以說是推進分級診療的最直接訴求。而國家期望進行控費的最基本方式，就是通過社區(qū)醫(yī)院來對居民健康進行管理，以減少未來的疾病支出。家庭醫(yī)生是進行管理的承擔者。據了解，社區(qū)醫(yī)院的全科醫(yī)生未來的定位就是居民的家庭醫(yī)生，每個家庭醫(yī)生的初期目標是管理好2000個居民的健康狀況。
“做健康管理，可以盈利的地方就會變得很多。商保病人可以與商業(yè)保險結合，比如有高血壓的病人，我們替保險公司管理好病人的身體，減少他們的醫(yī)療支出，保險公司可以給我們相應的補貼。這些已有的患者數據可以幫助保險公司鎖定他們的目標人群，然后我們再進行合作，共同實現管理。在社保上，提前做好患者管理也可以實現國家醫(yī)?？刭M的目標?！蔽趟架S介紹。
患者數據可以幫助保險公司更好地進行控費，無論是國家醫(yī)保還是商業(yè)保險，這都是最迫切的需求。
盡管“數據控費”在國內仍處于非常初期的發(fā)展階段，但在美國，這已經被驗證成為可以實現盈利的模式：據了解，美國的遠程問診服務價格每次基本在35~49美元，而線下的問診價格每次平均都在100美金以上，遠程問診大大節(jié)約了診金。通過診金的節(jié)約，遠程問診獲得了控費方保險公司的支持，進而推動了遠程問診模式在美國的快速發(fā)展。
數據顯示，在2008年~2013年，美國對互聯網醫(yī)療的投資總額是102億美元，其中47億美元是投資遠程問診和遠程監(jiān)護。根據預測，在2017年會有65億美元投向遠程醫(yī)療領域。業(yè)內預計，隨著遠程醫(yī)療的巨頭服務公司Teledoc的上市以及多家遠程醫(yī)療公司獲得融資，這個數字還會上升。
患者數據讓保險公司和雇主找到了更為廉價的支付方式。而無論是信息系統(tǒng)還是遠程醫(yī)療的供應商他們在掌握了患者的數據以后，就有了去談判的砝碼。最全的患者數據來自哪里?答案就是基層醫(yī)療，或許這就是為何不賺錢，大家也要來社區(qū)醫(yī)療布局的最大原因。
