9月8日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委召開新聞發(fā)布會(huì)，介紹四川省、延安市及河南省中牟縣醫(yī)改情況。這是國(guó)家衛(wèi)計(jì)委首次集中省、市、縣三級(jí)行政單位，縱向總結(jié)醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)。
2015年4月到5月，國(guó)務(wù)院先后發(fā)布兩份醫(yī)改文件，即“33號(hào)文”《關(guān)于全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》和“38號(hào)文”《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》。同時(shí)，國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組決定將江蘇、安徽、福建、青海省作為首批省級(jí)綜合醫(yī)改試點(diǎn)。
從縣級(jí)、市級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)上升到省級(jí)綜合醫(yī)改試點(diǎn)，某種程度上就是由點(diǎn)及面的“新醫(yī)改”的進(jìn)路和脈絡(luò)。
國(guó)家衛(wèi)計(jì)委體改司副司長(zhǎng)姚建紅表示，新醫(yī)改以來，很多經(jīng)驗(yàn)都來自于基層，成熟于基層。醫(yī)改應(yīng)堅(jiān)持頂層設(shè)計(jì)和基層探索相結(jié)合，中央機(jī)關(guān)的最重要的任務(wù)是把經(jīng)驗(yàn)上升到國(guó)家政策。四川、延安、中牟作為省市縣三級(jí)代表，在醫(yī)改地方經(jīng)驗(yàn)上具有很好的代表性。
省級(jí)主攻三醫(yī)聯(lián)動(dòng)
“經(jīng)過前幾年的實(shí)踐，容易改的任務(wù)都已經(jīng)做了，剩下的往往都是難啃的硬骨頭，需要通過省級(jí)試點(diǎn)進(jìn)一步聚焦重點(diǎn)難點(diǎn)問題，加大改革和探索實(shí)踐的力度，推動(dòng)制度突破和逐步定型?！眹?guó)家衛(wèi)計(jì)委體改司副司長(zhǎng)姚建紅曾表示，省級(jí)醫(yī)改試點(diǎn)有利于突破改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)。
據(jù)四川省衛(wèi)計(jì)委副主任杜波介紹，四川省內(nèi)城市大醫(yī)院“看病難”已經(jīng)開始緩解。省市級(jí)大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)門（急）診量較分級(jí)診療實(shí)施前同比降低了8個(gè)百分點(diǎn)，出院人次增長(zhǎng)幅度降低了7.88個(gè)百分點(diǎn)。
此外，基層“守門人”作用在四川已逐漸恢復(fù)。目前全省縣域內(nèi)就診率已達(dá)到87.72%。
與病人分流、下沉相對(duì)應(yīng)的，是醫(yī)療費(fèi)用過快上漲得到遏制。目前四川省市大型醫(yī)院門診次均費(fèi)用、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院次均費(fèi)用上漲趨勢(shì)出現(xiàn)了逆轉(zhuǎn)，分別下降0.17%、0.78%、4.74%。
在費(fèi)用控制的基礎(chǔ)上，四川省新農(nóng)合醫(yī)?；鹉壳斑\(yùn)行安全穩(wěn)定。新農(nóng)合住院實(shí)際補(bǔ)償比提高0.5個(gè)百分點(diǎn)，達(dá)到63.5%。
杜波在發(fā)布會(huì)上稱，四川創(chuàng)新了醫(yī)保制度，阻止“舍近求遠(yuǎn)、越級(jí)就診”。但就21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道對(duì)醫(yī)保制度細(xì)節(jié)的追問，杜波回答說，目前四川省尚未實(shí)現(xiàn)“二保合一”，只在部分城市做了試點(diǎn)，因此對(duì)于醫(yī)保杠桿的使用，四川省尚未成熟，還在等待國(guó)務(wù)院下一步的部署。
這個(gè)細(xì)節(jié)也透露出了省級(jí)綜合醫(yī)改試點(diǎn)的真正難題，即指向醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”。
姚建紅認(rèn)為，以省為單位高位推進(jìn)綜合改革，有利于更好地完善改革制度框架，加快實(shí)現(xiàn)上下聯(lián)動(dòng)、內(nèi)外聯(lián)動(dòng)、區(qū)域聯(lián)動(dòng)，避免形成改革的孤島和洼地。盡管如此，也并非所有試點(diǎn)省份都能在短時(shí)間內(nèi)攻克聯(lián)動(dòng)難題。
11個(gè)綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份中動(dòng)靜最大的，恰好就是“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”推進(jìn)較為深入的。以首批試點(diǎn)省份、“三明模式”的原產(chǎn)地福建為例，由省委書記擔(dān)任醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)，建立“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”領(lǐng)導(dǎo)體制，將涉及醫(yī)改主要工作的衛(wèi)生計(jì)生、醫(yī)保、藥品流通等工作由一位政府領(lǐng)導(dǎo)統(tǒng)一分管，以加強(qiáng)對(duì)醫(yī)改工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。為了強(qiáng)化改革的系統(tǒng)性和聯(lián)動(dòng)性，福建要求市縣醫(yī)療價(jià)格調(diào)整、醫(yī)保支付和財(cái)政補(bǔ)償政策“三合一”。
市縣改革聚焦公立醫(yī)院
延安市副市長(zhǎng)趙璟介紹，延安市醫(yī)改的重點(diǎn)在于借助醫(yī)療集團(tuán)推進(jìn)分級(jí)診療。中牟縣縣長(zhǎng)潘開名表示，中牟縣醫(yī)改的重點(diǎn)在于加強(qiáng)縣域醫(yī)療衛(wèi)生能力的建設(shè)，其中既包括縣級(jí)公立醫(yī)院，也包括基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
延安市和中牟縣將改革焦點(diǎn)放在公立醫(yī)院，正是眾多醫(yī)改試點(diǎn)市、縣的縮影，也是“33號(hào)文”與“38號(hào)文”對(duì)市縣醫(yī)改設(shè)計(jì)的注腳。
和延安市類似的就有“廈門模式”和“鎮(zhèn)江模式”，這些模式的共同點(diǎn)就是選擇一家實(shí)力雄厚的市屬醫(yī)院為醫(yī)療集團(tuán)的中心，吸納市縣公立醫(yī)院或者社區(qū)醫(yī)院，建立分級(jí)診療平臺(tái)和轉(zhuǎn)診通道，實(shí)現(xiàn)以醫(yī)生人才、病人資源下沉為主的雙向轉(zhuǎn)診制度。
在延安，這所中心醫(yī)院就是延安大學(xué)附屬醫(yī)院；在廈門，承擔(dān)類似角色的是廈門大學(xué)第一附屬醫(yī)院；在鎮(zhèn)江，就是鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院。
據(jù)趙璟介紹，2014年以來，延安大學(xué)附屬醫(yī)院累計(jì)向分院下派專家90多人次，幫助分院開展新業(yè)務(wù)73項(xiàng)，指導(dǎo)手術(shù)500余例。2015年4家縣級(jí)分院總門診人次較上年平均增長(zhǎng)了13.3%；分院平均住院日、住院藥占比、院外轉(zhuǎn)診率分別下降了0.4天、5.3%和12.3%。
趙璟表示，大醫(yī)院患者向基層回流明顯。與2014年相比，2015年總的醫(yī)院門診人次、出院人次和手術(shù)例數(shù)分別降低了12.9%、6.52%和10.3%。2016年第一季度門診人次比上年同期降低了9.8%。
但以公立醫(yī)院為醫(yī)改核心的市、縣也有其相應(yīng)的難題。在醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制尚未完善之時(shí)，依托公立醫(yī)院做分級(jí)診療，首先要解決的問題是“大醫(yī)院放得開”。
以醫(yī)療集團(tuán)為抓手的分級(jí)診療，其思路是將大醫(yī)院的績(jī)效考核與“資源下沉”相掛鉤，但這并未讓大醫(yī)院從根本上回歸以“急危重癥”生存的本位。
多家大醫(yī)院院長(zhǎng)向記者表示，大醫(yī)院回歸本位，不能僅靠過渡政策，最終還應(yīng)該依靠醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，在價(jià)格中體現(xiàn)大醫(yī)院醫(yī)生和技術(shù)的價(jià)值，讓其真正愿意“放開”。而要實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)，仍然需要回到醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”上。
